O Transplante de Microbiota Fecal (TMF) é a transferência de fezes de um doador saudável para um receptor doente, com o objetivo de modificar diretamente o ecossistema microbiano intestinal do receptor para conferir um benefício à sua saúde. É considerado um procedimento seguro, bem tolerado e minimamente invasivo, que pode ser realizado em diversas clínicas veterinárias.
1) Doenças com Evidências Científicas de que o TMF Funciona
Atualmente, na medicina veterinária, o Consórcio TMF para Animais de Companhia recomenda o TMF como uma terapêutica adjuntiva direcionada a micróbios para as seguintes condições em cães e gatos:
* Enterite por Parvovírus Canino: Há um alto nível de evidência para o uso de TMF. Filhotes hospitalizados com diarreia por parvovírus que receberam TMF, além do tratamento padrão, apresentaram melhora mais rápida e menor duração da hospitalização.
* Diarreia Aguda Canina: Existe um alto nível de evidência. Cães com diarreia aguda tratados com TMF apresentaram melhoria nos escores fecais e no Índice de Disbiose (ID) em comparação com cães tratados com metronidazol.
* Enteropatia Crônica em Cães e Gatos: Há alguma evidência para o uso de TMF em cães com enteropatias crônicas, onde tem demonstrado diminuir os índices de atividade da doença. Em gatos, há relatos anedóticos de sucesso em casos de enteropatia aguda ou crônica, como a colite ulcerativa.
Não é recomendado o uso rotineiro de TMF para doenças extra-gastrointestinais (como diabetes mellitus e obesidade) neste momento, devido à escassez de evidências, embora pesquisas estejam em andamento.
2) Métodos Mais Efetivos
* Fezes Frescas vs. Congeladas: Fezes frescas devem ser utilizadas sempre que possível para o TMF. No entanto, estudos em humanos e evidências em pequenos animais sugerem que o processamento aeróbico, congelamento, liofilização e encapsulamento de material fecal não afetam negativamente a segurança e a eficácia clínica do TMF. Meta-análises em pessoas não encontraram diferença nos resultados clínicos entre TMFs usando fezes frescas versus congeladas.
* Via de Administração: Em humanos, a via de administração não está significativamente associada ao resultado do TMF para o tratamento de doenças gastrointestinais. Em animais de companhia, o TMF tem sido administrado oralmente e via enemas retais, sendo esta última a rota de administração mais comum em estudos publicados. Embora não haja estudos comparando a eficácia de diferentes rotas em animais de companhia, em humanos, a eficácia do TMF tem sido relatada como maior com administração intraretal (enema) para infecção recorrente por C. difficile. A administração via sondas de alimentação não é recomendada devido ao risco de pneumonia por aspiração.
3) Como Proceder a Coleta, Processamento e Aplicação
Coleta de Fezes:
* Coletar fezes naturalmente eliminadas imediatamente após a defecação.
* Para gatos, fezes eliminadas durante a noite podem ser processadas no dia seguinte, idealmente dentro de 24 horas.
* Utilizar sacos plásticos limpos, tubos de coleta de fezes ou recipientes de vidro.
* Em caso de fezes felinas cobertas por areia, remover manualmente o máximo possível.
Manuseio Antes do Processamento:
* As fezes frescas devem ser processadas e administradas ou armazenadas o mais rápido possível (preferencialmente dentro de 2 a 6 horas após a defecação).
* Se o processamento imediato não for viável, armazenar as fezes refrigeradas a 4°C em um saco lacrado ou recipiente selado para reduzir a exposição ao oxigênio e processar o mais rápido possível.
Processamento:
* Pode ser realizado em condições aeróbicas e à temperatura ambiente.
* Adicionar solução salina estéril a 0,9% ou solução salina tamponada com fosfato (PBS) para obter uma pasta fecal.
* Utilizar diluições de 1:1 a 1:5 (material fecal: solução) para alcançar a consistência desejada, dependendo do método de administração. Uma consistência mais espessa é preferível para enemas retais para evitar vazamentos.
* Homogeneizar a mistura fecal usando um liquidificador/mixer, amassamento manual em saco plástico ou mistura com colher para pequenas quantidades.
* Filtrar a pasta fecal para remover partículas grandes (grama, pelos) usando uma peneira fina de cozinha, gaze ou um saco coador Stomacher®.
Armazenamento (se não for para uso imediato):
* A pasta fecal deve ser imediatamente congelada.
* É recomendada a adição de glicerol a uma concentração final de 10% como crioprotetor para melhorar a viabilidade bacteriana após o descongelamento.
* As pastas fecais podem ser armazenadas a -20°C ou -80°C por até 6 meses em seringas seladas, tubos cônicos ou cápsulas.
Preparação para Administração:
* Produtos TMF congelados devem ser descongelados em banho-maria morno (até 37°C) para uso imediato, ou durante a noite na geladeira.
* Uma vez descongelada, a pasta fecal não pode ser recongelada.
Preparação do Paciente:
* Cápsulas Orais: Não é necessária preparação especial, nem jejum.
* Enemas Retais: Pacientes devem ser motivados a defecar antes do procedimento. Um enema de limpeza com água morna é opcional. Sedação geralmente não é necessária, mas pode ser considerada para animais ansiosos.
* Endoscopia: Nenhuma preparação especial além dos procedimentos endoscópicos normais.
Dose e Frequência:
* Não há um regime de dosagem baseado em evidências.
* Para enemas retais, volumes comuns são 10 a 20 mL/kg para cães de médio a grande porte e 5 a 10 mL/kg para cães pequenos e gatos.
* Enteropatia Crônica: Tratamentos repetidos podem ser benéficos; a mediana é de 3 TMFs com intervalos de 10 a 20 dias.
* Diarreia Aguda/Parvovirose: Menos TMFs podem ser necessários, com uma média de 1.8 (intervalo de 1 a 3) para parvovírus e resultados positivos com uma única dose para diarreia aguda.
* O tempo de retenção para enemas retais visado é de 30 a 45 minutos.
4) Como Escolher um Bom Doador e Quais Exames Precisam Ser Feitos
A seleção e rastreio do doador são cruciais. As recomendações incluem:
Saúde e Histórico:
* Saúde Geral: Clinicamente saudável (sem anormalidades no exame físico e histórico).
* Condição Corporal: Score de Condição Corporal (BCS) aceitável (4-6/9).
* Histórico Gastrointestinal (GI): Sem histórico de sinais GI atuais (nos últimos 4 meses) ou crônicos (vômito, diarreia, perda de peso, disorexia, melena, hematoquezia).
◦ Se ocorrerem sinais GI agudos (<2 semanas), aguardar 3 meses e refazer o rastreio.
◦ Excluir permanentemente doadores com histórico de sinais GI crônicos (>3 semanas).
* Idade: Mínimo de 12 meses e mais jovem que 75% da expectativa de vida esperada.
* Exposição: Não há exclusão para exposição a ambientes como fazendas, parques para cães ou hospedagem, desde que o animal esteja saudável e sem sinais GI. No entanto, excluir animais que foram hospitalizados ou hospedados por mais de 8 a 10 horas nas últimas 4 semanas.
* Gatos Doadores: Preferencialmente gatos de interior de casas com um único gato; idealmente, devem estar na residência há pelo menos 6 semanas antes do rastreio (especialmente para FeLV).
Histórico de Medicamentos que Induzem Disbiose:
* Antimicrobianos (orais/parenterais): Excluir por pelo menos 6 meses e refazer o rastreio para disbiose intestinal.
* Supressores de Ácido (que alteram o pH gástrico): Excluir por pelo menos 2 semanas.
* Dietas Cruas/Petiscos Crus: Excluir doadores que receberam esses alimentos nos últimos 30 dias devido ao risco aumentado de patógenos.
Rastreio do Microbioma:
* Índice de Disbiose (ID): Recomenda-se realizar o ID, onde disponível, para excluir animais com microbiomas anormais. O ID do doador deve ser inferior a 0, com a abundância de todos os táxons bacterianos dentro das faixas de referência.
* Sequenciamento de Nova Geração e Cultura Bacteriana Rotineira: Não são recomendados para a avaliação geral do microbioma do doador, pois não são validados ou não refletem adequadamente a diversidade microbiana.
Rastreio de Doenças Infecciosas (Recomendado):
* Bactérias: Salmonella (cultura fecal ou PCR), C. jejuni (PCR ou cultura).
* Parasitas: Giardia (IFA, SNAP test, coproantígeno, flotação centrífuga com sulfato de zinco, PCR ou combinação), Cryptosporidium (IFA ou teste de antígeno), Outros parasitas intestinais (flotação fecal centrífuga, coproantígenos, Baermann e PCR).
* Para Gatos Doadores (Adicional): Tritrichomonas foetus/blagburni (PCR), Coronavírus entérico (PCR, uma vez para gatos de interior), FIV e FeLV (SNAP Triple Test ou ELISA de antígeno FeLV, e teste de anticorpos FIV).
Rastreio Opcional de Doenças Infecciosas:
* Clostridium perfringens gene da toxina netF (PCR).
* C. difficile (PCR).
Frequência do Rastreio do Doador:
* Os doadores devem ser rastreados a cada 6 meses, podendo ser mais frequente dependendo do risco/ambiente (área endêmica).
5) Dicas Mais Importantes para Quem Quer Usar Essa Técnica
* Terapêutica Adjunttiva: Considere o TMF como parte de uma abordagem de tratamento multimodal, e não como uma opção de tratamento única. A maioria dos ensaios em humanos e pequenos animais utilizou o TMF como tratamento adjuntivo.
* Segurança e Tolerância: O TMF é geralmente seguro e bem tolerado, com poucos efeitos colaterais graves relatados. A maioria dos eventos adversos são leves e autolimitados (flatulência, dor abdominal, vômito, náusea).
* Evitar Pré-tratamento com Antimicrobianos: O Consórcio TMF desaconselha o uso de antimicrobianos antes da administração de TMF, a menos que clinicamente indicado por outras razões, pois pode afetar negativamente o enxerto microbiano.
* Flexibilidade na Preparação: O processamento e a preparação do TMF podem ser adaptados com base nos recursos e equipamentos disponíveis na prática veterinária. Idealmente, use fezes frescas, mas fezes congeladas também são eficazes.
* Educação do Cliente: Os clientes devem ser informados sobre a possibilidade, embora baixa, de eventos adversos relacionados ao TMF.
* Desenvolvimento Contínuo: O conhecimento sobre o potencial terapêutico do TMF está em constante evolução, e o Consórcio planeja atualizar as diretrizes a cada 5 anos.
* Rastreio Rigoroso do Doador: Um programa de doadores fecais pode ser estabelecido em qualquer prática, e seguir as diretrizes rigorosas de rastreio de doadores é fundamental para minimizar riscos.
Essas diretrizes fornecem uma base sólida para a implementação do TMF em animais de companhia, visando aumentar a acessibilidade dessa terapêutica baseada no microbioma.
Texto baseado no artigo: Clinical Guidelines for Fecal Microbiota Transplantation in Companion Animals
